Caisse Maladie Suisse, tout ce que vous devez savoir sur l’assurance santé en Suisse.

Ultimo aggiornamento: 5 octobre 2023 alle 17:15

Cherchez-vous un guide complet sur l’assurance maladie en Suisse ? Vous ne savez pas comment souscrire à cette assurance ou vous souhaitez comprendre comment trouver la meilleure ? Vous êtes au bon endroit !

La Suisse, bien qu’étant géographiquement située au centre de l’Europe, ne fait pas partie de ce continent. Par conséquent, elle dispose de réglementations et de normes différentes de l’Italie.

Une première différence importante réside dans le fait que le système de santé suisse est privé, et non public. Cela entraîne plusieurs conséquences, notamment le fait que l’accès aux soins n’est possible que moyennant paiement ou par la souscription d’une assurance maladie obligatoire.

Étant donné que le sujet peut être un peu délicat, nous allons essayer d’éclaircir comment fonctionne ce type d’assurance maladie et ce qu’est la caisse maladie suisse, ainsi que comment y accéder. Dans cet article, nous allons donc mieux comprendre comment l’obtenir, comment ça fonctionne et quelle est la meilleure compagnie d’assurance maladie en Suisse.

Assurance maladie Suisse, tout ce que tu dois savoir.

Comme mentionné précédemment, le système de santé suisse fonctionne différemment de celui de l’Italie. En Suisse, pour être couvert par les éventuelles dépenses médicales, il est nécessaire de souscrire un contrat d’assurance maladie suisse.

La loi prévoit qu’il est obligatoire de souscrire un contrat d’assurance de base qui est capable de couvrir toutes les dépenses médicales de base (qui seront explorées plus en détail dans le paragraphe suivant). Cependant, pour ceux qui le jugent nécessaire, il est également possible de souscrire une assurance complémentaire qui offrira une couverture plus étendue.

La première chose que vous devez savoir, c’est que chaque caisse maladie est tenue d’accepter n’importe quel individu. De plus, chaque assurance de base garantit la même couverture identique pour tous, quel que soit l’assureur avec lequel le contrat est souscrit. Cependant, chaque assureur peut proposer différents modèles et fixer la prime.

La prime d’assurance est le montant que vous devez payer mensuellement (ou annuellement, si votre assureur le permet) et c’est ce qui vous permet d’avoir accès à la caisse maladie. Si le coût de la prime ne répond plus à vos besoins, chaque année jusqu’à la fin novembre, vous pouvez changer de compagnie d’assurance et choisir celle qui vous convient le mieux.

Une autre chose que vous devez savoir, c’est que l’assurance maladie n’est pas obligatoire seulement pour ceux qui vivent en Suisse, mais aussi pour ceux qui y travaillent, pour les étrangers et pour tous les frontaliers. En effet, il existe une caisse maladie pour toutes les catégories.

La caisse-maladie suisse, c’est quoi ?

La caisse-maladie peut être définie comme une organisation qui offre et gère un service d’assurance maladie. Elle prévoit donc la prise en charge totale ou partielle des coûts des soins médicaux nécessaires. Elle entre en action lorsque l’assuré tombe malade et nécessite des soins médicaux.

Comme mentionné précédemment, tout le monde est obligé de souscrire une assurance de base, tandis que vous êtes libre de souscrire une assurance complémentaire supplémentaire. Voyons plus en détail ce que les deux couvrent et quelles sont les différences.

Il existe une loi qui définit de manière très détaillée les prestations de la caisse-maladie suisse, et c’est la Loi fédérale sur l’assurance-maladie (LaMal) qui donne son nom à l’assurance de base. Celle-ci couvre les accidents, les maladies et la maternité, à l’exception de certains cas où les accidents sont déjà couverts par l’employeur. Les facteurs qui influent sur le montant de la prime sont l’âge du souscripteur, le canton de résidence (qui détermine entièrement la couverture) et la franchise choisie.

L’assurance complémentaire, en revanche, est facultative. Elle vise à compléter la protection de base avec des assurances ambulatoires et hospitalières. Pour cette assurance, contrairement à la précédente, votre état de santé sera pris en compte, et parfois, l’assureur pourrait même refuser de vous admettre dans leur caisse-maladie. Pour les jeunes, certaines assurances complémentaires proposent également des abonnements à des centres de remise en forme, des aides visuelles et des vaccinations préventives pour les voyages.

En général, il est recommandé de souscrire les deux contrats pour garantir une couverture aussi complète que possible.

Qu’est-ce que la franchise et pourquoi doit-elle être payée ?

Il a été mentionné précédemment la franchise en relation avec le montant de la prime d’assurance. Eh bien, la franchise est la participation aux coûts de traitement que chaque adulte en Suisse doit supporter pour les frais de soins chaque année. Les franchises disponibles sont de francs suisses :

• 300
• 500
• 1000
• 1500
• 2000
• 2500

Cela signifie que si l’assuré tombe malade et a besoin de soins médicaux, il paiera lui-même ses frais de soins jusqu’à atteindre le montant de la franchise établie. Après ce niveau, l’assurance prendra en charge les frais.

Il va de soi que plus la franchise est élevée, moins l’assurance devra être payée. Par conséquent, la prime sera plus basse.

Taux en pourcentage

Le taux en pourcentage, quant à lui, est une valeur qui s’applique une fois que vous avez atteint la franchise que vous avez choisie. Une fois que la franchise est épuisée, vous, en tant qu’assuré, ne devrez assumer que 10 % des coûts des soins. Tout le reste sera pris en charge par l’assurance.

Ce taux en pourcentage est le même pour tout le monde, quel que soit le montant de la franchise sélectionné. Il est donc conseillé de faire attention également au choix de cette dernière. En effet, si vous avez besoin de soins médicaux plus fréquemment, il serait préférable d’avoir une petite réserve d’argent en sécurité.

Les différents modèles d’assurance

Nous avons mentionné que l’assurance de base obligatoire est la même pour tout le monde. Cependant, il existe quatre modèles différents parmi lesquels choisir.

Le premier s’appelle « Libre choix du médecin ». Comme son nom l’indique, ce modèle vous permet de choisir librement le médecin que vous souhaitez consulter (cela peut sembler évident, mais ce ne l’est pas toujours). Par exemple, si vous avez souvent des problèmes d’oreille, vous pouvez décider de consulter directement un spécialiste. Cependant, bien que ce modèle soit le plus flexible, il est aussi le plus coûteux (si vous souhaitez connaître le coût de l’assurance maladie, lisez maintenant l’article).

Le deuxième modèle est le « HMO » (Health Maintenance Organization, c’est-à-dire Organisation pour le maintien de la santé). Il prévoit que, en cas de maladie, vous devez toujours consulter en premier lieu un centre HMO désigné, à l’exception des cas d’urgence, des examens gynécologiques préventifs annuels et des consultations chez l’ophtalmologiste. Ce modèle permet de bénéficier de nombreuses réductions sur les primes, mais offre en même temps un choix de médecins assez limité.

Le troisième modèle est le « Médecin de famille ». Si vous avez une bonne relation avec votre médecin de famille et que vous avez l’habitude de vous adresser à lui avant de consulter un spécialiste, alors c’est le modèle qui vous convient. Même pour ce modèle, les urgences, les examens gynécologiques préventifs annuels et les consultations chez l’ophtalmologiste sont exclues. Malheureusement, la liberté de choix du médecin de famille est limitée et la caisse-maladie a son mot à dire à ce sujet. Cependant, ce modèle vous permet d’obtenir une réduction importante sur les primes.

Enfin, le dernier modèle est le « Telmed ». Il convient à ceux qui préfèrent résoudre leurs problèmes à distance. Avec ce modèle, en cas de problèmes de santé, vous pouvez d’abord contacter une ligne médicale qui vous guidera et vous fournira des conseils complets sur les prochaines étapes à suivre. Le seul inconvénient est qu’il peut souvent être difficile de poser un diagnostic à distance. Cependant, il reste le modèle d’assurance le plus avantageux.

Combien coûte l’assurance maladie en Suisse ?

Déterminer avec précision le coût de l’assurance maladie en Suisse est un peu compliqué, car, comme déjà expliqué, cela dépend de nombreux facteurs. Voici ci-dessous les éléments qui influencent la prime d’assurance finale :

• Le niveau de franchise
• Le canton de résidence
• L’âge du souscripteur
• L’assurance complémentaire
• L’état de santé du souscripteur (uniquement pour l’assurance complémentaire)
• Le modèle d’assurance
• Les éventuelles réductions
• Les éventuelles réductions

Lorsque vous choisirez votre assurance maladie, en fonction de tous ces facteurs, vous pourrez calculer votre prime et comprendre combien elle vous coûtera, en fonction de vos besoins personnels.

Comment choisir une assurance maladie en Suisse ?

Même pour choisir la caisse maladie la plus adaptée à vous, il n’y a pas de règle unique. En effet, il y a trop de facteurs – la plupart d’entre eux étant personnels – qui peuvent influencer la décision finale. Une caisse maladie pourrait être parfaite pour une personne, mais totalement inadaptée pour une autre. Voyons alors, également dans ce cas, quels facteurs peuvent être pris en compte pour choisir la meilleure caisse maladie pour soi.

Tout d’abord, il convient de prendre en compte le montant des primes. Comme nous l’avons déjà expliqué, celles-ci peuvent varier d’une caisse maladie à l’autre. Les critères qui influent sur ces variations comprennent : la compagnie d’assurance, les modèles d’assurance, l’âge, le lieu de résidence et la franchise souhaitée. Par conséquent, en fonction de vos capacités financières, vous pouvez ajuster ces paramètres pour obtenir le coût qui vous convient.

Ensuite, vous pouvez considérer les couvertures optionnelles. Dans ce cas également, il est judicieux de se renseigner sur les conditions proposées par les différentes caisses maladie et sur les modèles qu’elles offrent, ainsi que sur les prix.

Enfin, le dernier facteur, mais non le moindre, est la qualité. Il peut arriver, lors du choix, de se concentrer uniquement sur le prix et les économies potentielles. Cependant, n’oubliez pas que vous payez pour votre santé. Il est donc important de s’assurer que vous avez droit à de bons services, à des délais de remboursement raisonnables et à une communication claire, autant d’éléments qui peuvent influencer votre décision finale.

Comment demander le remboursement des frais à la caisse maladie ?

Pour demander le remboursement des frais à la caisse maladie, il faut d’abord remplir certains critères d’admissibilité. En d’autres termes, ceux qui peuvent revendiquer le droit au remboursement des dépenses médicales non couvertes sont tous ceux qui peuvent bénéficier de prestations complémentaires mensuelles pendant la même période.

Lorsqu’il y a un excédent de revenu, l’attribution de prestations complémentaires est refusée. Dans ce cas, les frais médicaux justifiables ne peuvent être remboursés qu’après déduction de l’excédent de revenu. De plus, seuls les frais engagés en Suisse peuvent être remboursés, pas ceux à l’étranger.

En ce qui concerne les modalités et les délais de présentation des demandes de remboursement, il est nécessaire que l’ensemble de la documentation complète soit soumis au bureau de la prévoyance et de l’assurance de la ville de Berne, de préférence trimestriellement. Enfin, la demande de remboursement des frais doit être déposée dans les 15 mois suivant la date de la facture ou du relevé de la caisse maladie.

Choisir une caisse maladie économique et avantageuse

Comme déjà mentionné, il est possible d’économiser sur la prime d’assurance. En effet, le marché offre de nombreuses options en ce qui concerne les caisses maladie, et il est possible, après s’être informé et avoir effectué les recherches nécessaires, de choisir celle qui est la plus économique et avantageuse en fonction de ses besoins.

Selon les statistiques de 2021 du service de comparaison en ligne Moneyland, choisir la caisse maladie la moins chère pourrait entraîner une économie annuelle moyenne de 381 francs suisses. Cependant, il est toujours important de se rappeler qu’il s’agit de sa propre santé. Donc, opter pour des économies est certainement avantageux sur le plan financier, mais il est préférable de vérifier ce à quoi on renonce pour réaliser ces économies.

Que propose de moins la caisse maladie la moins chère par rapport à une autre ? La solution pour le savoir est de s’informer correctement et surtout de comparer autant que possible les caisses maladie afin de choisir celle qui convient le mieux à ses besoins.

Comparaison des caisses maladie, comment procéder ?

À cet égard, voyons maintenant comment comparer les caisses maladie. La première méthode efficace est certainement d’utiliser les comparateurs de primes en ligne. Il en existe de nombreux qui permettent d’obtenir une vue d’ensemble complète des offres du marché.

Cependant, en ligne, seules les assurances de base sont comparées. Donc, pour ceux qui souhaitent souscrire également une assurance complémentaire, il faudrait envisager une autre option. C’est-à-dire, faire appel à des experts. La Suisse, sous cet aspect (et sous bien d’autres), est vraiment bien organisée.

En effet, il existe plusieurs sociétés qui, en collaborant avec toutes les caisses maladie suisses, sont en mesure d’offrir une consultation à 360 degrés totalement impartiale. Avec elles, il suffit de clarifier quels sont vos besoins et vos possibilités, et elles sauront trouver la solution parfaite pour vous, en tenant compte des deux types de couverture d’assurance.

Quand est-on exempt de l’assurance maladie en Suisse ?

Comme nous l’avons expliqué, pour être sûr d’avoir la couverture médicale nécessaire en cas de maladie, il est obligatoire de souscrire une assurance maladie de base. Cependant, il existe des exceptions qui concernent les catégories de personnes suivantes :

• Les retraités, mais uniquement s’ils perçoivent exclusivement une pension d’un État membre de l’UE ou de l’AELE ;
• Les travailleurs détachés vivant en Suisse, mais travaillant dans un État membre de l’UE ou de l’AELE ;
• Les étudiants séjournant temporairement et ayant une assurance équivalente ;
• Le personnel des organisations internationales telles que les ambassades et les consulats (comme les soldats) et, dans certains cas, également leurs membres de famille ;
• Les frontaliers, car s’ils travaillent en Suisse mais résident dans un État de l’UE ou de l’AELE, ils peuvent souscrire une assurance dans leur État de résidence.

Cependant, il ne devient pas automatiquement exempt de l’assurance maladie suisse pour chaque catégorie. Pour chaque catégorie, il est nécessaire de soumettre une demande d’exemption.